示   談   書

甲   ○○○○
乙   ○○○○

１   乙は、甲に対し、下記の事項に関する解決金として、金３０万円の支払義務があることを認める。

記

   令和○年○月○日、乙が酔って甲を蹴り、甲に全治２週間の傷害を負わせた件。

２   乙は、上記第１項記載の解決金を、下記のとおり分割にて、甲が指定する口座に振り込んで支払う。振込手数料は、乙の負担とする。

　令和●年●月～令和●年●月　毎月末日限り　５万円ずつ

３　乙が前条記載の支払いを１回でも怠った場合には、乙は当然に期限の利益を喪失し、第１条記載の金額から支払い済みの額を控除した残額全額を甲に対して直ちに支払う。

４   甲と乙との間には、本示談書に定めるもののほか、何らの債権債務関係がないことを相互に確認する。

令和○年○月○日

甲   （住所）
      （氏名）                           印

乙   （住所）
      （氏名）                           印