治療にあたっての説明書

○○医院 院長 ○○○○

１   今回の治療は、□□を投薬（注射）することにより、△△の値を改善させ、症状の改善を図るものです。

２   投薬する□□の副作用として、まれに、下記の症状が発生することがあります。
   ・下痢
   ・嘔吐
   ・急性胃腸炎

３   体質等によりましては、ごくまれに、注射によるショック症状を発症するケースがあります。その場合において、緊急性が認められる場合には、親族等の許可を得ず、直ちに、輸血・手術等の必要な処置をとることがあります。

   以上について説明を受け、理解しました。

   平成○年○月○日

       氏   名                                           印