ご   通   知

平成○年○月○日

草津太郎   殿

滋賀県草津市○○町○○－○○

草   津   花   子      印

   私と貴殿は、平成○年○月○日から別居し、私が長女○○の養育も行っております。私と貴殿は夫婦ですので、貴殿は私らに対して婚姻費用を支払う義務がありますが、一切頂けておりません。
   つきましては、今月末より、下記口座に、婚姻費用として、金○万円をお振り込み下さい。

記

○○銀行○○支店
普通 ○○○○○○
草津花子   （クサツハナコ）

   今月末を経過してもお振り込みがない場合には，大津家庭裁判所に，婚姻費用の支払いを求める調停を申し立てますので，ご承知おき下さい。

以上