合 意 書

甲   ○○株式会社

乙   ○○○○

１   乙は、甲を、平成○年○月○日をもって自主退職する。

２   甲は、乙の退職にあたり、退職金規程に基づく退職金及び解雇予告手当とは別に、退職慰労金として、金○○円を、乙が退職後１週間以内に乙指定の口座に振込送金の方法により支払う。

３   甲及び乙は、甲と乙の労働契約の終了に関しては、本合意書に定めるほか、互いに何らの債権債務関係がないことを相互に確認し、今後一切の異議申し立て、または請求等の手続（あっせん申立て、仲裁申立て、調停・訴訟手続等の一切）を行わない。

平成○年○月○日

甲      住   所

         会社名                                                    印

乙      住   所

         氏 名                                                    印