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ご 通 知
平成○年○月○日
草津太郎 殿
滋賀県草津市○○町○○-○○
草 津 花 子 印
私と貴殿は、平成○年○月○日から別居し、私が長女○○の養育も行っております。私と貴殿は夫婦ですので、貴殿は私らに対して婚姻費用を支払う義務がありますが、一切頂けておりません。
つきましては、今月末より、下記口座に、婚姻費用として、金○万円をお振り込み下さい。
記
○○銀行○○支店
普通 ○○○○○○
草津花子 (クサツハナコ)
今月末を経過してもお振り込みがない場合には,大津家庭裁判所に,婚姻費用の支払いを求める調停を申し立てますので,ご承知おき下さい。
以上
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